Végzetes mulasztások és műszaki hibák láncolata vezetett a halálos urdai vasúti szerencsétlenséghez

Három nappal a modern spanyol vasúttörténet egyik legsúlyosabb katasztrófája után is megrendítő jelenetek játszódnak le a Toledo tartománybeli igazságügyi orvostani intézetben, ahol az orvosok folyamatos munkával küzdenek a Madridtól délre bekövetkezett vonatbaleset áldozatainak azonosításáért. Kasztília-La Mancha autonóm közösség hatóságainak tájékoztatása szerint a roncsok közül kiemelt mind a hatvankilenc holttest boncolását befejezték, ám mindeddig harminchat esetben sikerült kétséget kizáróan tisztázni a személyazonosságot. A hatóságok eddig huszonhét családnak küldtek hivatalos értesítést, miközben a folyamat gyorsítására a hozzátartozókat DNS-minták leadására kérték.

A toledói krízisközpontban mintegy ötven családtag várja a híreket, lelki támogatásukról közel harminc pszichológus gondoskodik. A kórházakban ápolt mintegy kétszáz sérült közül harmincnégy embert kezelnek bentlakásos osztályokon, tizenöten intenzív ellátásra szorulnak. Emiliano García-Page regionális elnök óvatos bizakodással nyilatkozott a sérültek felépüléséről, miközben a Madrid és Andalúzia közötti nagysebességű vonal teljes szakaszán változatlanul szünetel a forgalom.

Négy egymást követő technikai zárlat Urda állomásán

Miközben az áldozatok azonosítása zajlik, a hatósági vizsgálatok fókuszába a vasúti infrastruktúrát üzemeltető állami Adif belső naplói kerültek. Amint arról az El País spanyol napilap részletes tényfeltárása beszámol, a belső incidensregiszter szerint szerda reggel 8 óra 30 perckor – huszonhárom perccel a végzetes ütközés előtt – Urda körzetében a biztonsági berendezések meghibásodása miatt riasztást adtak ki. A Mora és Orgaz közötti szakaszon a német fejlesztésű LZB vonatbefolyásoló rendszer központi számítógépei egymás után mondták fel a szolgálatot.

„Várjon egy percet, most már teljesen összezavarodunk” – Végzetes káosz uralkodott a madridi irányítóközpontban a halálos vasúti tragédia előtt

A helyi központban három párhuzamos számítógép felügyeli a szerelvények távolságát, sebességét és az automatikus fékezést; ha legalább két gép adatai eltérnek, a rendszer biztonsági okból megállítja a forgalmat. Ez a védelmi funkció kezdetben működött, és azonnal lefékezett hat szerelvényt a körzetben. A naplók szerint azonban a leállást ritka hibasorozat kísérte: az LZB kiesése mellett zavar keletkezett a rádiókommunikációban, információvesztés lépett fel a vágányfoglaltsági áramkörökben, a szerelvények áthaladásakor pedig mindkét vágányon feszültségesés történt a felsővezetékben.

Bár az Adif hangsúlyozta, hogy a madridi Atocha központi forgalomirányító és a mozdonyvezetők közötti kapcsolat fennmaradt, a helyszínre 8 óra 35 perckor érkező karbantartók nem tudták újraindítani a számítógépeket. A rendszert az illetékes bíróság elrendelésére zárolták, megtiltva a karbantartásért felelős Hitachi Rail szakembereinek a berendezésekhez való hozzáférést a vizsgálatok lezárultáig.

Kétszáz kilométeres sebességgel a veszteglő vonatba

A technikai összeomlás közvetlen következményeként az olasz-spanyol magánvasút, az Iryo dél felé tartó járata Urda állomás előtt kényszerűen megállt. A szerelvény női vezetője kétszer is megpróbálta újraindítani a fedélzeti berendezéseket, ám a hibák miatt képtelen volt folytatni útját. A mozdonyvezető 8 óra 41 perckor, majd 8 óra 48 perckor is jelentette a madridi központnak, hogy a pálya 118-as kilométerszelvényében mozgásképtelenül áll a nyílt vágányon.

Ezzel egyidejűleg azonban huszonöt kilométerrel hátrébb a spanyol államvasutak (Renfe) AVE szuperexpressze normál engedélyt kapott a továbbhaladásra az alternatív, pályamenti BSL biztonsági rendszer felügyelete mellett. A mozdonyvezető tizenhét percen keresztül haladt előre óránkénti kétszáz kilométeres sebességgel, anélkül, hogy tájékoztatták volna az előtte álló szerelvényről. A balesetvizsgáló testület (AITAT) előzetes jelentése szerint az ütközés pillanatában az AVE járata 160 és 200 kilométeres óránkénti sebesség között csapódott hátulról a magánvonat utolsó kocsijába.

A miniszter elismerte, hogy a forgalomirányítás mulasztott

A katasztrófa nyomán Óscar Puente közlekedési miniszter rendkívüli tájékoztatón ismerte el az állami infrastruktúra-kezelő közvetlen mulasztását. A tárcavezető megerősítette: a forgalomirányító központnak elegendő ideje lett volna elkerülni a tragédiát. A vizsgálatok feltárták, hogy az LZB kiesése és a pályán lévő akadály esetén alkalmazandó vasúti protokollt hibásan hajtották végre: a hátulról érkező vonat indulását semmiképpen sem lett volna szabad engedélyezni addig, amíg az elöl álló Iryo-szerelvény el nem indul.

A miniszter rámutatott: amennyiben mégis elindították az expresszt, sebességét legfeljebb óránkénti negyven kilométerre kellett volna korlátozni. Ez a látásra közlekedés szabálya, amely biztosítja, hogy a vezető bármilyen akadály észlelésekor képes legyen megállni. Puente elmondta, hogy az idén már százhetven alkalommal esett ki az LZB rendszer ezen a vonalon, ám a tragédiát most az emberi felügyelet tévedései és az ellentmondásos diszpécseri utasítások okozták.

A spanyol bíróság büntetőeljárásban vizsgálja az Atocha központ forgalomirányítóinak felelősségét. Az európai gyorsvasutak alapszabálya, hogy műszaki hiba esetén a rendszer a forgalom teljes leállításával biztosítja a védelmet. Urdánál a technika kezdetben megállította a vonatokat, ám a diszpécserek felülbírálták a zárlatot, utat nyitva az évtized legsúlyosabb vasúti katasztrófájához.