Szigorítanák a drága gyógyszerek egyedi támogatását, a kórházakra is háríthatnának a költségekből

Korlátozná a különösen drága gyógyszerek egyedi méltányossági támogatását egy törvénytervezet. A Népszabadság birtokába került 36 oldalas javaslatot néhány napja bocsátotta társadalmi vitára a szaktárca. A cél, hogy ne lehessen akár százmilliókat is kifizetni olyan kezelésekre, amelyek hatásosságáról még kevés a megbízható bizonyíték. A gyártóknak igazolniuk kellene, hogy a gyógyszerük mennyit segít a betegeken, és ehhez képest indokolt-e az ára. A javaslat évi közel 92 millió, a teljes kezelésre számítva pedig mintegy 459 millió forintban maximálná az egyedi támogatást, jelentős árengedményekre ösztönözné a gyártókat, bizonyos esetekben pedig a kórházaktól is pénzügyi kötelezettségvállalást várna el. A betegek gyógyszerhez jutása így nemcsak a kezelés szükségességétől, hanem annak árától és a kezelőintézmény anyagi lehetőségeitől is függhetne. Egyelőre az sem tisztázott, hogy az új szabályok érintenék-e a már megkezdett kezeléseket. Az egyedi méltányossági eljárásban a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) külön kérelemre olyan gyógyszeres kezeléseket is finanszíroz, amelyek még nem kerültek be a társadalombiztosítás által támogatott készítmények körébe. Az eljárással a ritka betegségek, daganatos kórképek és más súlyos állapotok kezelésére szolgáló, drága készítmények finanszírozásáról döntenek.  

Két felső határt vezetnének be

 A törvénytervezet korlátozná az egyedi méltányossággal finanszírozott gyógyszeres kezelésekre fordítható közpénz összegét. Egy beteg terápiájára évente az egy főre jutó GDP tízszeresénél, a kezelés teljes időtartama alatt pedig annak ötvenszeresénél kevesebbet lehetne társadalombiztosítási támogatásként kifizetni. A 2025-ös KSH-adatok alapján ez évente közel 92 millió, a teljes kezelésre számítva pedig mintegy 459 millió forintos felső határt jelentene. A jogszabály nem konkrét forintösszegeket rögzítene, így a határok a GDP változásával módosulnának. A lapunk által megkérdezett szakértő a fenti összegre vonatkozó tervezett szabály jelentőségéről némi iróniával úgy fogalmazott: „ezzel a javaslattal, ha marad, megoldják az egyedi méltányossági támogatás szűkítésének problémáját. Sor nem lesz, mert innentől kezdve ‘az ablaknál’ személykocsira nem adnak majd jogsit, csak traktorra, azaz a döntésben csak a gyógyszer ára lesz a döntő. Függetlenül attól, hogy milyen eredményeket hoz, vagy mit csinál, vagy kiknek való.”

A tervezet az állami finanszírozás korlátozásával a gyógyszergyártókat alacsonyabb árak kialakítására ösztönözné, bizonyos esetekben pedig a kezelőintézményektől is pénzügyi kötelezettségvállalást várna el. A meghatározott értékhatárokat elérő terápiák egyedi támogatására akkor sem lenne mód, ha a kezelés szakmailag indokolt, és a beteg számára nincs megfelelő alternatíva. A gyártók árcsökkentése ugyanakkor lehetővé tehetné, hogy a kezelés támogatási igénye a megengedett határ alá kerüljön. A korlátozás az egészségbiztosító által ténylegesen nyújtott támogatás összegére vonatkozna, nem a gyógyszerek nyilvános listaárára. A gerincvelői izomsorvadás, az SMA kezelésére alkalmazott Zolgensma génterápia mintegy 700 millió forintos listaára például korábban nagy nyilvánosságot kapott. A gyártóval kötött megállapodás alapján azonban az egészségbiztosító ennél alacsonyabb összeget is fizethet. A tervezett korlát alkalmazásakor ez utóbbi összeg számítana. A teljes kezelésre vonatkozó értékhatár a hosszú távú terápiákat is érintheti. Egy évi 50 millió forintos támogatást igénylő kezelés tíz év alatt 500 millió forintba kerülne, vagyis meghaladná a tervezett korlátot.  

A GDP-arányos értékelés nem új a gyógyszerfinanszírozásban

 A gyógyszerek költséghatékonyságának megítélésében eddig is alkalmaztak a GDP-hez viszonyított küszöböket. Ezek azonban nem a teljes gyógyszertámogatás összegét korlátozták, hanem a kezelés révén elérhető egészségnyereség költségét értékelték. A témáról készült Szike podcast májusi adásában Bidló Judit akkori egészségügyi helyettes államtitkár és Molnár Márk Péter orvos-közgazdász a gyógyszerbefogadás gazdasági és etikai feszültségeit elemezte. Bidló Judit elmondta, hogy az egészség-gazdaságtani értékelésben az egy további, minőséggel korrigált életév – QALY – költségét többek között az egy főre jutó GDP-hez viszonyítják. A számítás a kezelés révén nyerhető élettartamot és életminőséget egyaránt figyelembe veszi. „Ez egy mutatószám, ami az egészséggazdaságtani elemzésben megjelenik” – mondta Bidló Judit, hozzátéve, hogy a költséghatékonysági küszöb „semmilyen szinten nem döntő, sem a befogadásban, sem az elutasításban”. A mostani törvénytervezet ezzel szemben nem az elérhető egészségnyereség költségéhez, hanem az egy beteg kezelésére fordítható támogatás teljes összegéhez rendelne kizáró feltételt. A GDP-hez kötött értékhatár elérése önmagában kizárná az egyedi méltányossági finanszírozást, függetlenül attól, hogy a terápia milyen egészségnyereséget biztosíthat.  

Az egyedi méltányosság rendszerszintű finanszírozássá vált

A Szike-beszélgetésben Bidló Judit arról is beszélt, hogy az egyedi méltányossági eljárást eredetileg olyan gyógyszerek hozzáférhetővé tételére alakították ki, amelyek Magyarországon még nem voltak törzskönyvezve s nem voltak elérhetők. Később egyre több olyan készítmény finanszírozása került ebbe a körbe, amely már rendelkezett forgalomba hozatali engedéllyel, de nem kapott rendszeres társadalombiztosítási támogatást. Az egyedi kérelmekre létrehozott eljárás így részben átvette a gyógyszerbefogadási rendszer feladatait. Bidló Judit a beszélgetésben a rendszerszintű döntések visszaterelését szorgalmazta a rendszeres finanszírozásba, az egyedi eljárások körének szűkítésével.

Jelentős árengedményt várnának el a gyártóktól

A most társadalmi vitára bocsátott tervezet a gyógyszergyártókat is új feltételek elé állítaná. A javaslat a rendszeres társadalombiztosítási befogadás kezdeményezésére ösztönözné a vállalatokat. Ebben az eljárásban a készítmények terápiás többletértékét, költséghatékonyságát és várható költségvetési hatását is értékelik. Az egyedi méltányossági eljárásban ugyanakkor olyan gyógyszerek finanszírozásáról is döntenek, amelyek gyártói nem kezdeményezték a rendszeres befogadást. A támogatás ilyenkor egyedi kérelmeken alapul, miközben ugyanazt a készítményt több beteg kezelésére is alkalmazhatják. A tervezet bizonyos esetekben a kórházakat is bevonná a drága gyógyszeres kezelések finanszírozásába: az intézményeknek előzetesen vállalniuk kellene, hogy meghatározott feltételek mellett hozzájárulnak a gyógyszerköltségekhez. A kórházi kötelezettségvállalásra azonban nem lenne szükség, ha a gyártó kezdeményezné a gyógyszer rendszeres társadalombiztosítási befogadását, és vállalná az előírt árengedményt. Ennek mértéke legalább ötven százalék lenne, amelyet az Európai Unió és az Európai Gazdasági Térség meghatározott országaiban alkalmazott három legalacsonyabb termelői ár átlagából számítanának, figyelembe véve a jogszabályban előírt gyártói befizetéseket is. Ha a gyártó nem kezdeményezte a rendszeres befogadást, vagy nem vállalja az előírt kedvezményt, az egyedi méltányossági támogatás feltétele a kezelőintézmény pénzügyi kötelezettségvállalása lehetne.  

A kórházaknak is fedezetet kellene vállalniuk

 A tervezet szerint meghatározott esetekben a kezelőintézmény vezetőjének vagy gazdasági vezetőjének előre nyilatkoznia kellene arról, hogy az intézmény szükség esetén biztosítja a jóváhagyott gyógyszertámogatás tíz százalékának megfelelő összeget. A kórházaknak ténylegesen akkor kellene fizetniük, ha a NEAK az egyedi méltányossági gyógyszertámogatásokra az év adott időpontjáig már többet költött volna, mint amennyit addigra terveztek. Például egy 40 millió forintos támogatással finanszírozott kezelés esetében négymillió forintos feltételes fedezetvállalásra lenne szükség. A beteget kezelő intézménynek a nyilatkozatot már a támogatási kérelem elbírálásakor meg kellene tennie. Ennek hiányában a NEAK elutasítaná a kérelmet. A tervezet nem részletezi, hogy a kórházak milyen tájékoztatást kapnának az előirányzat időarányos túllépéséről, illetve milyen eljárásban kellene teljesíteniük a vállalt összeget. Ugyanakkor meglehetősen aggályos, hogy a kórházak eltérő pénzügyi helyzete miatt megeshet, hogy az egyik intézmény vállalja a fedezetet, a másik viszont nem. Így előfordulhatna, hogy az azonos kezelésre szoruló betegek támogatása azon is múlna, hogy az ország melyik intézményében kezelik őket. Ez az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő esélyű hozzáférés elvét is veszélyeztethetné, amit a jogalkotóknak a tervezet véglegesítésekor aligha lehet figyelmen kívül hagyniuk.  

Ki mondja ki a nemet?

 „A nemet az mondja, aki a végén nem ad elég forrást. De ez sose látszik” – közölte Molnár Márk Péter orvos-közgazdász a Szike podcast májusi adásában. Akkor a gyógyszerfinanszírozási döntések felelősségéről szólva arra hívta fel a figyelmet, hogy a forrásokról hozott politikai döntések következményei gyakran az egészségbiztosító, a szakmai testületek vagy a kezelőorvosok elutasító döntéseiként jelennek meg. A mostani tervezet szerint a NEAK akkor is elutasítaná az egyedi méltányossági kérelmet, ha a kezelőintézmény nem vállalja az előírt pénzügyi kötelezettséget. A támogatás elmaradásában így a kórház döntése is szerepet játszhatna. Molnár Márk már a májusi beszélgetésben azt is szorgalmazta, hogy a rendszeresen alkalmazott gyógyszerek finanszírozásáról a rendes gyógyszerbefogadási eljárásban döntsenek, az egyedi méltányosság pedig valóban kivételes esetekre korlátozódjon. A mostani törvénytervezet ugyancsak a rendszeres befogadás felé terelné a gyártókat, jelentős árengedményekkel és a befogadási eljárás módosításával. A tervezet nem tartalmaz adatot arról, hogy a jelenleg egyedi méltányosságból finanszírozott gyógyszerek közül hányat érintenének az új korlátok. Ennek megállapításához a NEAK tényleges támogatási kiadásait kellene ismerni, beleértve a gyártókkal kötött megállapodásokban rögzített kedvezmények hatását is. A gyártókkal kötött megállapodásokban szereplő tényleges árengedmények azonban rendszerint nem nyilvánosak, ezért a listaárakból önmagukban nem állapítható meg, mely kezelések lépnék át a tervezett értékhatárokat.  

Gyorsított gyógyszerbefogadást is bevezetnének

A tervezet a gyógyszerek rendszeres társadalombiztosítási befogadásának szabályait is módosítaná. A javaslat szerint a betegek hamarabb juthatnának hozzá egyes új vagy eddig nem támogatott gyógyszerekhez. Bizonyos készítmények árát már azelőtt átvállalhatná az egészségbiztosító, hogy véglegesen bekerülnének a támogatott gyógyszerek közé. Ha pedig egy gyógyszer rendszeres támogatást kapna, az arra jogosult betegeknek nem kellene külön méltányossági engedélyt kérniük hozzá. A NEAK akkor is kezdeményezhetné egy készítmény befogadását, ha ezt a gyártó korábban nem tette meg. A tervezet ugyanakkor nem minden esetben szabna határidőt a döntésre, az átmeneti támogatás pedig csak meghatározott betegségekre és ellátóhelyekre vonatkozna.  

A már megkezdett kezelések sorsa nem tisztázott

A tervezet rendelkezései nem tartalmaznak minden érintettre kiterjedő átmeneti garanciát a korábban engedélyezett kezelések finanszírozásának folytatására. Egyelőre nem egyértelmű, hogy az új értékhatárok és pénzügyi feltételek a már kiadott engedélyek meghosszabbítására is vonatkoznának-e. A folyamatos gyógyszeres kezelésre szoruló betegeknél az engedélyek megújítása ezért különösen fontos kérdés. Ugyan Kaló Zoltán, a NEAK főigazgatója a META októberi szakmai konferenciáján beszélt arról, hogy a már megkezdett, egyedi méltányosságból finanszírozott kezelések támogatását nem kívánják megszakítani, ám a törvénytervezetben ennek részletes átmeneti szabályai nem szerepelnek.  

A NEAK-tól és a minisztériumtól is várjuk a válaszokat

 A Népszabadság még csütörtökön kérdéseket küldött a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnek, az Egészségügyi Minisztériumnak a tervezett értékhatárok indokairól, az érintett gyógyszerek és betegek számáról, a már megkezdett kezelések finanszírozásáról, a gyártói árengedmények alkalmazásáról és a kórházakra háruló esetleges fizetési kötelezettségről. Megkeresésünkre cikkünk megírásáig nem érkezett válasz.